【儿童康复科普】脑瘫儿童的运动疗法
2023-09-08 08:30
一、运动疗法定义
运动疗法(Movement Therapy or Therapeutic Exercise)是物理治疗(Physical Therapy, PT)的核心部分，是指以运动学、生物力学和神经发育学为基础，以针对性改善躯体、生理、心理和精神的功能障碍为主要目标，以作用力和反作用力为主要因子(包括主动运动和被动运动)的治疗方法，包括各种主动的躯体活动训练，以及被动的治疗性躯体活动。其作用包括：改善肌肉、骨骼、关节、韧带等组织的血液循环、代谢和神经控制;促进神经肌肉功能的恢复;提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能;改善关节活动度、放松肌肉、纠正躯体畸形和功能障碍等。运动疗法是脑性瘫痪儿童物理治疗中最基本、最积极的治疗方法，对脑性瘫痪儿童的康复疗效明显，尤其是在促进功能恢复与重建的临床康复中是一种最常用的治疗手段之一。针对脑性瘫痪儿童的主要问题，如肢体瘫痪、平衡差、无行走能力、功能独立性丧失等，运动疗法利用力学原理可改善其肢体运动障碍、矫正异常姿势，它不单纯是让脑性瘫痪儿童被动地接受治疗，更重要的是能够促进他们本身主动地进行运动而达到治疗目的。因此，运动疗法在脑性瘫痪儿童康复中越来越受到重视。本章主要介绍运动疗法在脑性瘫痪儿童康复中的应用。
二、运动疗法目的
运动疗法可帮助脑性瘫痪儿童改善其移动能力。对于脑性瘫痪儿童来说，运动疗法是最基本的治疗方法，包括运动、支具应用以及那些具有特定功能性目标的活动。主要目的是使脑性瘫痪儿童处于直立位，能独立移动并可预防畸形以及能更好地融入家庭生活中。
三、运动疗法作用机制
运动疗法是人类最常见的生理性刺激，对多个系统和器官的功能具有明显的调节作用，使机体适应运动的需要，调整和重塑组织功能。运动疗法通过神经反射、神经体液和生物力学作用等途径，对人体的局部和全身功能产生相应的影响和改变，改善原来失调的机体状态。其基本作用机制是提高神经系统的调节能力，提高身体的代谢能力，增强心肺和呼吸功能，并维持和恢复患者的运动功能，促进新的代偿机制的形成。
(一)运动疗法对心血管的影响
机体在参加运动时将引起心血管系统复杂的调节作用，调节幅度的大小将取决于参与运动的强度。运动疗法对心血管的主要作用在于增加对肌肉运动时氧和各类物质的输入以及各类代谢物质的排出。Gurncy等报道脊髓损伤患者经过12周的踏车和手臂摇车训练，峰值吸氧量(VO2peak)显著增加。但停止训练后，VO2 peak和最大运动负荷显著降低，这表明脊髓损伤患者训练应坚持运动，通过运动疗法改善心血管功能。
(二)运动疗法对肺功能的影响
肌肉参与运动时，随着呼吸频率的增加，肺通气量增加。随着运动负荷的加大以及通气量的加大，吸氧量也同时增加。超过无氧阈值时，无氧代谢产物即酸性产物经血液中的缓冲作用产生二氧化碳，为排除较多的二氧化碳，通气量即增多。因此当运动在一定的负荷量下进行时，运动开始时摄氧量很快增高，达到稳定状态时即维持在相当的水平，运动停止后缓慢下降直至达安静水平。
(三)运动疗法对神经系统的影响
运动疗法是中枢神经系统最有效的刺激形式，日常生活中的任何运动均可导致向中枢神经提供感觉、运动和反射性传入。反复多次学习、刺激是条件反射的综合反应，随运动复杂性的增加，大脑皮层将建立暂时性的联系和条件反射，神经活动的兴奋灵活性和反应性都得以提高。
据文献报道，运动疗法对脑损伤者在改善感觉、运动和行为能力等方面有明显的疗效。一些基础研究也表明，运动疗法可激活脑损伤大鼠大脑梗死灶周围和对侧相应皮质神经元功能，促进运动功能恢复。Ding等认为，运动训练可增加脑梗死区的微血管数量以及神经再生相关因子NGF、BDNF水平的表达，从而加快神经修复。Matteis等应用经颅多普勒超声研究发现，患侧上肢的关节分别进行被动活动与主动运动时，对侧大脑中动脉平均血流速度的增加值是相同的，提示脑损伤早期进行肢体被动活动可以促进脑功能的恢复。运动疗法可以促进脑损伤大鼠的运动能力和学习记忆能力的恢复，其机制可能在于运动促进了大脑相应区域突触结构和传递的可塑变化，使神经系统的功能重组和代偿。因此，运动疗法在中枢神经系统疾病中起着重要作用。
四、运动疗法种类和方法
运动疗法主要分为主动运动和被动运动两种方式。
(一)主动运动
主动运动(Active Movement)指依靠脑性瘫痪儿童自身的肌力进行运动的方式。儿童肌力达到三级以上者，均可进行主动运动。运动时既不需要助力，也不用克服外来阻力，如关节的运动、肌肉力量的训练、日常生活动作的训练等。它是运动疗法的主导方法，更是康复治疗的基础。此方法对肌肉、关节运动功能的恢复和神经系统功能具有良好作用。主动运动是儿童在主观感觉下，根据疾病恢复的需要，进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动。运动的速度和幅度可随需要调整。主动运动又可分为等长运动等张运动和特殊主动运动(传递神经冲动)三种类型。等长运动(Isometric Movement)，又称静力性肌肉收缩，肌肉收缩时，肌肉的起止点之间的距离无变化，其肌纤维长度基本不变，亦不发生关节运动，但肌张力明显增高，等长训练是增强肌力最有效的方法，适用于关节不能活动，但需要锻炼肌肉力量的情况，如肢体矫正术后处于固定期，采取这种运动既不会引起肢体关节的移位，还可用于因肌肉无力而完不成关节运动的情况。等张运动(Isotonic Contraction)指在有阻力的情况下进行的肌肉收缩，收缩过程中肌张力基本保持不变，但肌长度发生变化，产生关节运动;包括向心性收缩(Concentric Contraction)和离心性收缩(Eccentric Contraction)两种类型。特殊主动运动(传递神经冲动)是患者试图运动肌肉的一种练习，能促进肌肉的神经支配功能恢复，广泛应用于丧失肌肉功能的脑性瘫痪儿童。一般与被动运动配合应用，能有效地促进主动运动的恢复。
(二)被动运动
被动运动(Passive Movement)是指脑性瘫痪儿童借助外力，如他人、儿童健肢或器械的力量，如牵引、按摩、关节松动手法、肌肉牵拉等，来帮助肌肉和关节做被动练习，以恢复其功能。通过适当的关节被动运动，可保持肌肉的生理长度和张力，保持关节的正常活动范围，主要适用于肌痉挛或肌肉瘫痪引起的关节活动障碍的患者，在神经功能恢复前应及早进行关节的被动运动。被动运动一般应在无疼痛范围内进行，动作要先缓慢，活动度逐渐加大，使患肢关节做由小到大范围的被动活动，严禁暴力动作。
从运动疗法疗效来看，在临床治疗中应更多地鼓励脑性瘫痪儿童多尝试主动运动，这对恢复其自身功能有较大促进作用。因此，物理治疗师要多诱导脑性瘫痪儿童进行正确的主动运动。
REF：《脑性瘫痪儿童康复治疗》，张琦 吴卫红 主编，北京出版集团公司北京出版社 。
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